洛阳城镇职工大病医保政策拟调整

近日，市医保局起草了《洛阳市城镇职工大病医疗保险实施方案》(征求意见稿)，拟建立缴费标准动态调整机制，适度提高2021年度缴费标准，满足群众医疗保障需求，并征求广大缴存企业和个人意见。

新政策拟定如何调整?为什么出台该方案?记者邀请市医保局待遇保障科科长刘剑为您详细解读。

为什么今年调整城镇职工医疗保险政策?

解读：目前，我市执行的《关于调整城镇职工医疗保险政策的通知》为2012年文件，其有效期已于2020年到期。随着群众对医疗保障需求持续放大，我市大病保险资金已经出现严重的透支情况，为进一步促进大病保险制度平稳发展，依据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法规及文件精神，结合我市实际，市医保局起草了《洛阳市城镇职工大病医疗保险实施方案》(征求意见稿)。

为什么城镇职工大病医保缴费额度提高了?

此前：大额补充医疗保险缴费标准为每人每年96元。

变化：此次征求意见稿中，缴费方式不变，拟从2021年度起，缴费标准改为人均190元/年。

解读：大病保险的保障水平，归根结底要与我市经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应。只有强化社会互助共济的意识和作用，强化基金收支平衡的原则，保障基金安全，才能实现可持续发展。

此次拟建立缴费标准动态调整机制，缴费标准原则上按不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%确定。由医保协同财政、税务等部门，结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况、职工医保补偿水平，以及大病保险基金承受能力和保障水平等综合因素，最终调整大病保险的缴费标准。

执行全省统一目录，超出部分报销不再设起付线

此前：我市的职工大额补充医疗保险包含大额补充医疗保险和大额二次补助，两部分最高支付限额均为20万元，保险年度内总的最高支付限额为40万元。但大额二次补助中，又视不同情况，并按照不同比例进行补助。

变化：此次征求意见稿中，参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额(6万元)以上的合规医疗费用，大病保险基金按比例予以报销，不再设起付线，具体比例为：

(一)住院待遇。三级及以上医疗机构支付比例为85%，二级医疗机构支付比例为90%，一级医疗机构(含社区卫生服务中心)支付比例为95%，退休(退职)人员支付比例提高2%。

(二)特殊疾病门诊医疗待遇。在职职工支付比例为80%，退休(退职)人员支付比例为85%。

(三)重特大疾病医疗待遇。住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%，市级医疗机构75%和省级医疗机构70%。门诊医疗费用支付比例为85%，终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%，退休(退职)人员支付比例提高2%。

(四)参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。

(五)职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工大病保险。

其中，大病保险年度最高支付限额为40万元，支付范围将与我市职工医保统筹基金支付范围一致,合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊，下同)医疗费用,不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目(含一次性医用材料)个人首先自付部分。

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